Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sitem tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah.
Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh; Denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskuler; Frekuensi pernafasan dapat menunjukkan fungsi pernafasan; dan Tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem kardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.
Semua tanda vital tersebut saling berhubungan dan mempengaruhi. Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam dalam kondisi aktivitas berat atau dalam keadaan sakit dan perubahan tersebut merupakan indikator adanya gangguan sistem tubuh
Pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk memantau perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan kegiatan rutin pada klien, akan tetapi merupakan tindakan pengawasan terhadap perubahan atau gangguan sistem tubuh.
Pelaksanaan pemeriksaan tanda vital pada semua klien berbeda satu dengan yang lain. Tingkat kegawatan pasien seperti pada kondisi pasien kritis akan membutuhkan pengawasan terhadap tanda vital yang lebih ketat dibanding pada kondisi pasien yang tidak kritis, demikian sebaliknya.
Prosedur pemeriksaan tanda vital yang dilakukan pada pasien meliputi pengukuran suhu, pemeriksaan denyut nadi, pemeriksaan pernafasan, dan pengukuran tekanan darah.
I. PEMERIKSAAN SUHU TUBUH
Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh; Denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskuler; Frekuensi pernafasan dapat menunjukkan fungsi pernafasan; dan Tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem kardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.
Semua tanda vital tersebut saling berhubungan dan mempengaruhi. Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam dalam kondisi aktivitas berat atau dalam keadaan sakit dan perubahan tersebut merupakan indikator adanya gangguan sistem tubuh
Pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk memantau perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan kegiatan rutin pada klien, akan tetapi merupakan tindakan pengawasan terhadap perubahan atau gangguan sistem tubuh.
Pelaksanaan pemeriksaan tanda vital pada semua klien berbeda satu dengan yang lain. Tingkat kegawatan pasien seperti pada kondisi pasien kritis akan membutuhkan pengawasan terhadap tanda vital yang lebih ketat dibanding pada kondisi pasien yang tidak kritis, demikian sebaliknya.
Prosedur pemeriksaan tanda vital yang dilakukan pada pasien meliputi pengukuran suhu, pemeriksaan denyut nadi, pemeriksaan pernafasan, dan pengukuran tekanan darah.
I. PEMERIKSAAN SUHU TUBUH
TAHAP PREINTERAKSI
1. Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
2. memvalidasi perasaan perawat
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
4. Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
3. Menanyakan keluhan utama saat ini
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya
TAHAP KERJA
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Berikan penjelasan kepada klien
3. Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan rileks
4. Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai skala nol. Sebelum meletakkan di aksila, bersihkan/keringkan aksila terlebih dahulu. Letakkan thermometer diaksila 5-10 menit. Setelah 5-10 menit lepaskan thermometer dari aksila dan baca kenaikan air raksa. Sembari mengukur suhu klien, lakukan perhitungan denyut nadi dan pernafasan.
5. Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang akan diukur, tekan dengan lembut
6. Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (C) selama 30 detik (kalikan 2x untuk memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung selama satu menit. Lanjutkan perhitungan pernafasan
7. Lalu sembari memegang arteri radialis (seolah-olah masih menghitung denyut nadi), hitung jumlah pernafasan klien selama 1 menit (naik turunnya dada klien)
8. Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan darah. Gulung lengan baju klien.
9. Palpasi arteri brakhialis. Letakkan manset 2,5 cm diatas nadi brakhialis (ruang antekubital)
10. Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang
11. Tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg
12. Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubitti dengan cermat dan tentukan tekanan sistolik
13. Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4 mmhg/detik sambil mendengar hilangnya pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof
14. Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam spignomanometer dikembalikan pada angka 0. Lakukan tindakan seperti diatas
TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
MELAKUKAN KONTRAK UNTUK TINDAKAN SELANJUTNYA
DOKUMENTASI
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
II. PEMERIKSAAN DENYUT NADI
TAHAP PREINTERAKSI
1. Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
2. memvalidasi perasaan perawat
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
4. Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
TAHAP KERJA
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Menjelaskan prosedur kepada klien
- MENILAI DENYUT NADI BRAKIAL
4. Mengatur posisi pasien yang nyaman dan rilaks
5. Menekan kulit dekat dengan arteri radialis dengan tiga jari, dan meraba denyut nadi
6. Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digeser kekanan dan kekiri sampai ketemu
7. Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang, melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi
- MENILAI NADI RADIAL
4. Mengatur posisi yang nyaman dan rileks
5. Meraba mencari daerah pulse brakial (antara bisep dan trisep)
6. Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang lebih 10 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digeser kekanan dan kekiri sampai ketemu
7. Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang, melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi
TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
5. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
DOKUMENTASI
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
III. PEMERIKSAAN PERNAFASAN
TAHAP PREINTERAKSI
1. Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
2. memvalidasi perasaan perawat
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
4. Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
TAHAP KERJA
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Menjelaskan prosedur kepada klien
4. Membuka baju pasien bila perlu untuk mengobservasi kedalam dan kesimetrisan gerakan
5. Menentukan irama pernafasan
6. Menentukan pernafasan selama 60 detik. Bila pernafasan teratur cukup 30 detik dan dikalikan 2
7. Mendengarkan bunyi pernafasan, sambil mendengarkan apa ada bunyi pernapasan abnormal abnormal (whising, ronkhi, vesikuler)
TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
5. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
DOKUMENTASI
1. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
TAHAP PREINTERAKSI
1. Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
2. validasi perasaan perawat
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
4. Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
TAHAP KERJA
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Mengatur posisi klien
4. Menyingsingkan lengan baju klien
5. Memasang manset sekitar lengan atas ± 2,5 cm diatas auto cubita (dewasa)
6. Mengatur tensimeter agar siap dipakai (untuk tensimeter air raksa), yaitu menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka kunci reservoir
7. Melakukan palpasi pada daerah arteri brachialis
8. Meletakkan diafragma stetoskop diatas denyut arteri brachialis
9. Menutup katup dari pompa spygnomanometer
10. Raba arteri radialis
11. Memompa manset dari spygnomanometer sampai arteri radialis tidak teraba, kemudian naikkan 20-30 mmhg
12. Mengendorkan pipa 2-3 mmhg per denyut
13. Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak pertama (systole) dan terakhir (diastole) pada manometer sebagai mana penurunan tekanan
14. Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir hilang
15. Jika pengukuran perlu diulang, tunggu 30 detik dan lengan ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan
16. Melepas manset dari lengan klien
17. Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkin.
TAHAP TERMINASI
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
5. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
DOKUMENTASI
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
0 komentar:
Posting Komentar